Umsókn um dagþjálfun aldraðra

Vinsamlegast kynnið ykkur reglur um dagþjálfun aldraða áður enn sótt er um.

Almennar upplýsingar

Nafn *
Kennitala
Sími
Heimilisfang
Netfang
Aðstæður
Ef valið var: "Býr með öðrum", hverjum?
Nafn aðstandanda og tengsl 1
Kennitala aðstandanda 1
Heimasími aðstandanda 1
GSM-sími aðstandanda 1
Netfang aðstandanda 1
Nafn aðstandanda og tengsl 2
Kennitala aðstandanda 2
Heimasími aðstandanda 2
GSM-sími aðstandanda 2
Netfang aðstandanda 2
Heimilislæknir og/eða sérfræðingur sem til þekkir
Markmið með dagþjálfun
Sótt er um

Færni

Hver er geta umsækjanda til að sinna athöfnum daglegs lífs, t.d. klæðast, matast, komast um, sinna persónulegu hreinlæti t.d. fara í bað, umsjón lyfja, kaupa inn, þvo þvott og elda?
Við hvað þarf aðstoð? (má sleppa ef ekki var hakað við aðstoð)
Notar hjálpartæki

Þjónusta / Aðstoð sem umsækjandi nýtir sér í dag

Fjölskylda, vinir og/eða aðrir
Heimahjúkrun
Heimaþjónusta
Félagslegur stuðningur, t.d. akstur í búð eða innlit
Heimsendur matur
Hvíldarinnlagnir
Ferliþjónusta / Leigubílar
Öryggistæki / Neyðarhnappur
Sjúkraþjálfun
Önnur þjónusta eða aðstoð sem umsækjandi nýtur

Lýsing á vitrænni getu

Minni
Ratvísi
Áttun á stað, tíma og persónum
Vitræn geta: Annað?

Lýsing á andlegu heilsufari

Depurð / Þunglyndi
Leiða
Áhyggjum / Kvíða
Framtaksleysi
Einmanaleika
Óöryggi
Óróleika / Eirðarleysi
Pirringi
Vanmáttarkennd
Andlegt: Annað?

Sjúkdómsgreiningar

Líkamlegir sjúkdómar
Heilabilunarsjúkdómar
Geðrænir sjúkdómar
Sjón-, heyrnar- eða málskerðing (með bestu hjálpartækjum)
Sjúkdómsgreiningar: Annað?

Fyrirhugaðar meðferðir eða aðgerðir

Eru fyrirhugaðar meðferðir eða aðgerðir á næstu mánuðum?
Aðgerðir: Ef já, hvenær?
Er umsækjandi með færni eða heilsumat?
Annað sem þú vilt taka fram

* Umsækjandi veitir hér með samþykki til að leitað verði viðbótarupplýsinga hjá lækni, starfsfólki heimahjúkrunar eða öðrum sem til þekkja, ef þörf krefur.

Samþykki